Когда мы с коллегами из PACED обсуждали эту серию воркшопов, они задали мне логичный вопрос: с чего начать обучение в организации?
Мой ответ, возможно, вас удивит: а нужно ли вообще этой организации обучение?

Профессиональное обучение – это не фундаментальное образование, где знание ценно само по себе. В профессиональной среде мы обучаем, чтобы достичь конкретных рабочих результатов.

Обучение необходимо в двух случаях:

1. Есть проблема, которую нужно решить – например, сотрудники выполняют какие-то действия неправильно или недостаточно хорошо, и мы хотим это изменить.
2. Нужно внедрить что-то новое – работа уже ведётся хорошо, но мы хотим повысить качество или эффективность.

На примерах покажем, что решение рабочей проблемы или задачи зависит не только от знаний и умений сотрудников. Если пренебречь другими факторами, обучение не даст ожидаемых результатов. Или окажется и вовсе бесполезным.

Ситуация
После Нового года мне позвонила коллега – заместитель по кадрам из большого многопрофильного стационара в Москве. В их больнице срочно разворачивали новое отделение паллиативной помощи, и нужно было экстренно обучить персонал: «Давайте начнём уже завтра!»


Решение
Мы предложили существующие программы:

• Для медсестёр – 36-часовой очный курс .
• Для врачей – очно-заочный курс, рассчитанный на 72 часа.

Результат
Курсы прошли успешно. Врачи и медсёстры активно участвовали, прошли тестирование и оставили отличные отзывы о программах. Руководитель отделения отметил, что обучение было полезным.

А потом узнаю, что после обучения три из двадцати шести медсестер уволились. Мы решили разобраться. Что случилось?

Причины
1) Персоналу не объяснили, что такое паллиативная помощь.
Когда сотрудников переводили в новое отделение, им не объяснили суть работы. На обучении они вдруг поняли, что:

• В их работе будет много ухода за пациентами.
• Они привыкли ставить капельницы и делать уколы, но не ожидали, что гигиенический уход тоже входит в их обязанности.
• Тема смерти оказалась для них тяжелее, чем они думали.

2) Отделение было плохо оснащено.
Когда сотрудники приходили на занятия в наш центр, они видели современные подъёмники, функциональные кровати, удобные приспособления для ухода.
Но в их отделении всего этого пока не было. В коридоре я слышала, как одна медсестра говорила коллеге:
«Ну у них тут, конечно, всё есть, а у нас-то ничего нет… Как мы будем работать?»

3)Нехватка кадров.
После нашей программы медсёстры понимают, как многое зависит в паллиативе от качества их работы. И сколько всего средний медперсонал должен делать. Когда кадров не хватает,  качественно помочь пациенту сложно. И кто-то просто испугался нагрузки.

Вывод
В результате у сотрудников возник разрыв между ожиданиями и реальностью. Они увидели условия, которые нужны для качественной паллиативной помощи, в их стационаре таких не было. Им дали инструменты – но воспользоваться ими они не могли.

Итог – трое уволились сразу после обучения.
Значит ли это, что обучение было неэффективным? Нет.
Значит ли это, что проблема была не только в нехватке знаний? Да!
Если бы перед обучением проработали условия труда, объяснили специфику работы и подготовили отделение, ситуация могла бы сложиться иначе.

Ситуация

Мы заметили, что в нашей организации врачи иногда необоснованно назначали стартовые высокие дозы морфина при одышке. В России нет клинических рекомендаций по дозировкам морфина при одышке. В некоторых случаях врачи начинали лечение сразу с высоких доз, даже когда это было не нужно.

Решение

Мы решили разработать внутренний алгоритм терапии одышки. Расписали алгоритмы  диагностики и терапии, чётко определили, когда и в каких дозах назначать морфин и провели обучение врачей.

Результат

Спустя пару месяцев после обучения мы посмотрели, изменилась ли практика. Ситуация улучшилась. Но случаи необоснованного назначения высоких доз морфина всё равно оставались.
Почему?

Причины

1) Не все врачи восприняли новую информацию. Кто-то просто не запомнил материал, а кто-то не принял изменения всерьёз. Где-то не было контроля за соблюдением новых алгоритмов.

2) Сопротивление со стороны медсестёр.
Один врач рассказал мне такую историю:
«Я назначаю стартовую дозу 2,5 мг. Но медсестра говорит мне:
— Доктор, ну зачем? Вам теперь инсулиновый шприц брать, ампулу списывать… Столько мороки! Давайте уж сразу 5 мг, как всегда делали!»
Эта врач настояла на своём и не изменила назначение. Но не каждый врач готов спорить с опытной медсестрой. А если в отделении 10 врачей и 30 медсестёр, влияние коллектива может быть очень сильным.

Вывод
Мы обучили врачей, но не учли роль медсестёр в процессе. Нужно было бы и дополнительно обучить и медсестёр, донести для них важность правильных стартовых дозировок, дать четкие инструкции. Обучение врачей без работы с медсёстрами оказалось недостаточным.

Ситуация
Мы внедряли в работу медсестёр скользящие простыни – специальные простыни из гладкой ткани, которые помогают перемещать маломобильных пациентов.

Решение
Обучение прошло успешно. Каждое отделение отправило свою команду, включая старшую медсестру, чтобы она могла передавать знания коллегам.

Результат
Но через два месяца выяснилось, что во многих отделениях эти простыни так и не использовались.

Причины
Главная проблема – задержка закупок. Государственные закупки идут медленно.
Когда мы проводили обучение, мы предполагали, что простыни уже есть в отделениях или поступят туда буквально на днях, но закупка затянулась. Предполагали, но не выяснили это наверняка. Из-за недостаточного взаимодействия между отделом обучения и отделом закупок рабочий результат пострадал. Когда простыни наконец поступили, люди уже забыли, как ими пользоваться. В результате обучение прошло впустую, и пришлось проводить его заново.

Вывод
Мы не синхронизировали обучение с поставками. Стоило сначала убедиться, что у персонала будет с чем работать, когда мы их обучим.

Теперь рассмотрим несколько позитивных примеров, когда мы выявили реальную рабочую проблему, не связанную с недостатком знаний у персонала. И не стали проводить обучение там, где оно оказалось бы бесполезным.

Ситуация
Ко мне приходит медицинский руководитель и говорит:
«Нужен срочный тренинг по использованию портативных кислородных концентраторов. Врачи не умеют ими пользоваться и поэтому не назначают их пациентам».

Решение
Мы решили сначала убедиться, что причина проблемы именно в недостатке знаний Поговорили с врачами. Оказалось,что концентраторами пользоваться они умеют. Но спрос на оборудование превышал предложение, врачи боялись жалоб на отказы. И поэтому просто замалчивали возможность предоставления оборудования.
Некоторые врачи говорили:
«Да, концентраторы есть, но их не так много. Кому их выдавать в первую очередь? Если пациент хочет поехать на дачу, это повод? Или важнее выдать тем, кто лежит дома и не может дышать без аппарата?»

Суть проблемы  была в отсутствии чётких критериев выдачи оборудования. Вместо тренинга по использованию устройства врачам нужен был регламент – правила приоритезации. Его-то мы в итоге и разработали.

Результат
Рабочая проблема решена.

Вывод
Если бы мы просто провели тренинг, он не дал бы никакого результата, потому что причина проблемы была совсем в другом.

Ситуация
Руководитель направления приходит и говорит:
«Нужно обучение для диспетчеров службы паллиативной помощи. Мы прослушали звонки и поняли, что они отвечают на звонки пациентов, но не дают чётких ответов. Не все представляются, не всегда вежливы и не стремятся помочь. У нас есть алгоритмы работы, но они им не следуют».

Сначала идея звучала логично – если есть алгоритмы работы, значит, диспетчеров нужно просто обучить этим алгоритмам.
Но мы решили копнуть глубже.

Решение
Мы выявили следующие причины такой проблемы в работе диспетчеров:

1. Отсутствие контроля качества работы диспетчеров. Никто регулярно не прослушивал звонки и не давал диспетчерам обратной связи. Диспетчеры знали, что их могут прослушать, но это случалось редко, и можно было «проскочить».
2. Отбор персонала без учета ключевых качеств. Вежливость, эмпатия, желание помочь – это качества, которые трудно привить через обучение. Если человек не обладает этими качествами изначально, никакой тренинг не поможет. Но у рекрутеров не было информации, что важно обращать особое внимание на эти качества при найме диспетчеров.

Результат
Вместо обучения мы предложили сначала внедрить полноценный контроль качества: назначить ответственного за прослушивание звонков, давать сотрудникам обратную связь и внести критерии эмпатии и клиентоориентированности в отбор персонала.
После этого обучение действительно могло бы дать эффект.

Вывод
Если бы мы провели тренинг до этих изменений, он не дал бы никакого результата.

Для успешного решения любой проблемы сначала необходимо собрать анамнез – понять, в чём именно заключается проблема. Затем, исходя из этой проблемы, выбрать подходящие меры, а не просто начинать обучение ради обучения.

Если мы хотим, чтобы обучение принесло практическую пользу, нам нужно сначала ответить на вопросы:

1. Какую конкретно рабочую проблему мы решаем?
2. Какие дополнительные меры, помимо обучения, необходимы?
3. Как обучение должно быть встроено в комплексное решение проблемы?

Если мы не учитываем эти факторы, обучение превращается в бессмысленное мероприятие.

Сегодня мы с вами работаем именно над этим – учимся диагностировать проблему в организации, правильно её формулировать, находить причины и разрабатывать комплекс мер. А уже на втором мастер-классе, который пройдёт 29 марта, мы будем разбирать следующий этап:

1. Как, понимая проблему, разрабатывать обучающий контент?
2. Как определить, кого учить, каким способом, в каком формате и в какое время?
3. Какие условия необходимо создать, чтобы обучение дало реальный результат, а не осталось просто теорией?

Важно не только убедиться, что обучение нужно, но и понять, что ещё необходимо сделать, чтобы оно действительно заработало.
Ведь если обучение проводится в отрыве от реальных проблем, оно теряет смысл и уходит в пустоту – как в некоторых из приведённых примеров.

Знакома ли вам такая ситуация: врачам и медсёстрам в хосписе не хватает знаний по диагностике и терапии пролежней?
Я вижу, что многие в чате пишут «Да».
Это вопрос с подвохом. На самом деле, недостаток знаний сам по себе не является проблемой. Настоящая проблема – это последствия, которые возникают из-за недостатка знаний.

Например: мы проводим аудит качества помощи и видим, что у 70% пациентов с пролежнями нет положительной динамики через три недели лечения, или ещё хуже – пролежни ухудшаются, а не заживают. Вот это уже измеримая проблема, на которую можно повлиять. И, возможно, ее причина не только в недостатке знаний.
Или проблема может быть совсем в другом. У нас с пролежнями справлялись хорошо. А вот с планированием закупок перевязочных средств дела обстояли не так радужно. Отдел закупок пришёл на совещание и сказал: «Коллеги, нам сложно планировать бюджет на закупку перевязочных материалов. Мы видим, что расход этих средств в наших филиалах (у нас их 13 в организации) сильно отличается, хотя количество пациентов и их состояние примерно одинаковы».

В одном подразделении некоторые повязки активно используют и просят ещё, в другом – те же повязки просрочены и выброшены. В результате нецелесообразное расходование бюджета.

В данной ситуации причина была не только в том, что персонал не знал, какие повязки и как использовать. Главный корень проблемы  – отсутствие единого стандарта диагностики и лечения пролежней и разный уровень знаний персонала.

Обычно те причины, которые первыми приходят нам в голову – поверхностные. Удобный метод борьбы с этим – «каскад почему». Задавайте себе вопрос «почему» до тех пор, пока не доберётесь до корневых причин проблемы:
1.Почему у персонала недостаток знаний о перевязочных средствах?
— Потому что повязок много и у них часто меняются торговые наименования.
2.Почему часто меняются торговые наименования?
— Потому что так организована система закупок: аукционы, смена поставщиков, стран производителей.

На систему закупок мы повлиять не можем, но проблему решить можем. Необходимо разработать удобный классификатор перевязочных средств и обучить персонал различать повязки не по тоговым наименования, а по механизмам действия. Еще было важно обучить в первую очередь руководителей и старших сестер отделений, отвечающих за закупки, а потом уже – остальной персонал.

Если бы мы просто провели обучение по перевязкам, проблема не решилась бы. Настоящее решение – разработать и внедрить единый стандарт, а потом уже обучать персонал по этому стандарту.

Учитываем результаты изысканий и принимаем соответствующие решения.
Поиск причин или решений проблем (работа участников)

Проблема
В Латвии есть ряд препаратов, которые зарегистрированы, но не закупаются и не хранятся в достаточном количестве. Их нужно заказывать в соседних странах. Запасов внутри страны практически нет. Пациентам иногда приходится ждать препарат.
Например, фентанил в маленьких дозах в форме пластыря – он нужен не каждому пациенту, но если он понадобится, его приходится заказывать и ждать.
Это не глобальная, но важная проблема.

Причина
Маленький рынок. Потребителей немного, и среди них опиаты нужны не всем. Закупки не осуществляются заранее.

Решение
Решение пока носит «ручной» характер – есть аптека, которая по личным договорённостям согласилась закупать небольшой запас таких препаратов.
Но что произойдёт, если руководство аптеки сменится и новый директор не захочет закупать редкие препараты?

Вывод
Это пример нестабильного решения проблемы. Сегодня есть человек, готовый поддерживать систему, завтра – нет. В таком случае нужно искать системные решения – например, изменения в государственной системе закупок, а не только разовые договорённости с одной аптекой.

Как обучение должно учитывать проблему доступности препаратов?
Допустим, мы разрабатываем программу обучения по обезболиванию для врачей в Латвии. На что важно обратить внимание?

1. Определённые формы препаратов недоступны «по щелчку».
2. Врачи должны понимать, как заменять недоступный препарат.
3. Если нужный препарат будет только через неделю, врач должен выбрать альтернативу.

При разработке обучающих программ нужно учитывать реальные условия – доступность препаратов, особенности системы закупок.

Проблема
Врачи не назначают опиаты или назначают их в недостаточной дозировке.

Причина
Опиатофобия – врачи боятся назначать препараты — и недостаток знаний – они не уверены, как правильно их назначить. Это очень распространённая причина в разных странах.

Комментарий участницы
Сейчас я старшая медсестра отделения паллиативной помощи, но последние три года до перехода в паллиативную помощь я работала старшей сестрой в большой поликлинике с прикреплённым населением в почти 60 000 человек.
Я отвечала за выдачу бланков рецептов для оформления на дому, и обнаружила ещё одну причину проблем с назначением опиатов:

1. Недостаточная подготовка ординаторов и врачей первого года работы. Они не знают шкалу боли, не знают ступени обезболивания, не знакомы с полным спектром доступных препаратов.
2. Позднее присвоение пациенту статуса «паллиативный». В нашем регионе паллиативный статус – это стигма. Если пациент признан паллиативным, ему становится сложнее получить лечение – химиотерапию, радиотерапию, другие виды терапии. Врачи избегают давать этот статус, потому что понимают, что пациенту потом будет сложнее получать помощь.

Это не просто проблема обезболивания, а более широкая проблема системы паллиативной помощи.

Проблема
Как было сказано выше, есть проблема в том, что молодые врачи, недавние выпускники не назначают обезболивание.

Причины

1. Пробелы в образовании. В вузах этому не уделяют достаточного внимания. Врачи изучают фармакологию, но потом проходит много лет до их практики. К моменту, когда врач приходит в клинику, он уже забыл эту информацию.
2. Страх и отсутствие мотивации. Врач может знать, как назначать, но бояться это делать. Он может избегать назначения, потому что боится ошибок или последствий. Раньше был страх уголовной ответственности за потерю ампулы или таблетки. Хотя сейчас этот страх уже не актуален, он по-прежнему присутствует у многих врачей.
3. Бюрократия – сложная процедура оформления назначения. Проще избежать назначения, чем проходить через миллион формальностей. В некоторых организациях руководство прямо запрещает назначение опиатов.

«Каскад почему»

1. Почему врачи не назначают опиаты?
2. — Они боятся.
3. Почему они боятся?
4. — Боялись уголовного наказания в прошлом.
5. Почему этот страх сохраняется?
6. — Потому что никто не разъяснил, что наказание отменено.

Проблема
Скорой приходится очень часто выезжать к паллиативным пациентам на дому, потому что назначенные врачом препараты им не помогают.

Причины

1. Некорректное назначение терапии.

— Молодые врачи не знают, как назначать обезболивание.

1. Врачи не назначают заранее терапию на прорывную боль.

— Нет системы контроля качества назначений.

1. Пациенты принимают препараты неправильно.

— Врач недостаточно чётко дал инструкции.
— У пациента или его родственников есть опиатофобия.

Проблема
Одна из распространённых проблем, с которой мы сталкиваемся, – это убеждение врачей, что опиоиды нельзя назначать чаще трёх раз в сутки. Этот миф не имеет законодательных или клинических оснований, но врачи продолжают ему следовать. В итоге люди недостаточно обезболены.

Причины

1. Некоторые врачи уверены, что если назначать морфин чаще, пациент станет наркозависимым.
2. У других есть страх юридических последствий.
3. Кто-то помнит это со студенческих лет, но не может найти источник информации.

Решение

1. Необходимо разъяснять врачам, что частота назначения опиоидов должна соответствовать индивидуальной потребности пациента.
2. Важно опираться на международные клинические рекомендации.
3. Юридические службы должны дать официальное заключение, подтверждающее отсутствие запретов.

Проблема
Многие пациенты и их родственники боятся, что опиоиды вызывают наркозависимость, что если начать принимать морфин, то возникнут «ломки», что применение морфина ускоряет смерть. Дополнительный фактор – религиозные убеждения. В исламской традиции запрещено употребление пьянящих веществ. Некоторые пациенты считают, что морфин – это наркотик, а значит, его приём нарушает религиозные предписания.
Пациенты страдают от боли, но отказываются от лечения или родственники запрещают давать обезболивание. Даже некоторые врачи сомневаются, можно ли назначать опиоиды.

Причины
Это не медицинская проблема, а социокультурный барьер.

Решение

1. Сотрудничество с религиозными лидерами: публичные лекции, разъясняющие, что назначение опиоидов не нарушает религиозных канонов.
2. Разработка информационных материалов для пациентов и их семей.

Кажется, что все понимают: обучение — это не волшебная пилюля от всех проблем. Однако сам процесс анализа проблем, поиска их корней, диагностики причин — это сложно и требует времени. Именно поэтому этот шаг часто пытаются пропустить. Никто не хочет разбираться в глубинных причинах, потому что «обучение — это просто». Есть учебный центр, есть программа, вот сейчас мы всех обучим, и проблема решится.

Но реальные причины бывают совершенно другими, поэтому сначала надо понять, какую проблему мы решаем, затем определить её причины и уже после этого находить способы её решения, включая обучение.