МорфинМорфин быстро всасывается в кровь при любом пути введения, при этом от пути введения зависит пик концентрации:
- 7-10 мин. при внутривенном;
- 30 мин. при подкожном;
- 60 мин. при пероральном.
10% неизменённого морфина и 90% его конъюгатов выделяются преимущественно почками, и только 7-10% – ЖКТ.
Всегда очень осторожно назначаем морфин, если у пациента есть нарушения в выделительной системе почек.Длительность анальгезии определяется биотрансформацией морфина в печени и его выведением, а также генетически детерминированной активностью его активного метаболита.
Морфин угнетает кашлевый рефлекс, обладает выраженной противокашлевой активностью. Стимулирует хеморецепторы триггерных зон продолговатого мозга, активирующих рвотный центр – вызывает тошноту и рвоту.
Морфин не вызывает клинически значимого подавления дыхания у онкологических больных, так как боль является физиологическим антагонистом центральных тормозящих эффектов морфина. То есть те больные, которые испытывают боль, особенно пациенты с хроническим болевым синдромом, не страдают от подавления дыхания и у них не развивается зависимость.
Самый значимый побочный эффект – угнетающее действие на дыхательный центр, связанное со сниженной чувствительностью к СО2. Пик угнетающего действия проявляется на 7-10 минуте после внутривенного введения, на 30 минуте после внутримышечного введения и на 60-90 минуте после подкожного введения терапевтической дозы. Активность дыхательного центра и минутной вентиляции дыхания восстанавливаются через 4-5 часов. Это надо иметь в виду, особенно для тех пациентов, у которых имеется сопутствующие хронические обструктивные заболевания почек, при которых уже и так снижена чувствительность дыхательного центра к углекислому газу, для ослабленных больных, и так далее. В общем, если начинаете лечение морфином, всегда-всегда-всегда начинайте с малых доз и потом идите на повышение дозы.
Морфин – это золотой стандарт лечения хронической онкологической боли – чистый агонист μ-рецепторов, связывание с ними на периферии и в ЦНС приводит к анальгезии. Период полувыведения морфина короткого действия – 4 часа. Для пролонгированных форм период полувыведения равен 8-12 часам. У пациентов с хронической почечной недостаточностью период полувыведения может удлиняться от 2,5 до 7,5 раз.
Для опиоид-наивных пациентов важно всегда начинать с минимально эффективной дозы – для взрослых индивидуально с 2,5 до 5 мг перорально каждые 4 часа. Для пациентов, получавших опиоиды ранее, можно начинать с коротких форм 10 мг каждые 4 часа, до достижения баланса между обезболиванием и побочными действиями, имея наготове дополнительные дозы морфина для прорывной боли. По достижении устойчивого равновесия можно переходить на пролонгированные формы или другие пути введения, соблюдая принцип эквианалгезии.
Что делать, если у пациента развилась толерантность или необходимо повысить дозу по другим причинам? Повысить однократную дозу на 30-50% по сравнению с предыдущей. Например, пациент получает 10 мг морфина каждые 4 часа. При увеличении он должен получать 13 или 15 мг каждые 4 часа. Всего получается 13 помножить на 6 – 78 или примерно 80 мг морфина. Либо 15 помножить на 6 – суточная доза будет равна 90 мг морфина.
Как контролировать прорывную боль при помощи морфина? Предположим, вы добились нормальной анальгезии, и вот уже 10 дней ваш пациент находится на 90 мг морфина посуточно, в хорошем состоянии, у него нигде ничего не болит, а даже если болит, то очень слабо. И вдруг он говорит, что невозможно уже, несколько раз так сильно болело, что не справляется. Как мы помним, прорывная боль бывает спонтанной, бывает гораздо сильнее, чем основная боль, проходит в короткий срок. Но она может быть настолько сильной, что пациент не может её переносить. Надо, во-первых, правильно диагностировать, является ли это прорывной болью, связана ли она с диагнозом пациента или нет? Во-вторых, при возникновении прорывной боли можно дать пациенту 50-100% однократной дозы опиоида короткого действия, или 1/6 суточной дозы опиоида короткого действия. Например, если пациент получает 10 мг морфина короткого действия, то для купирования прорывной боли можно дать 5 или 10 мг морфина. Если же у пациента наблюдается более 4-5 эпизодов прорывной боли, то необходимо пересмотреть обезболивание и пересчитать суточную дозу с учётом дополнительных доз опиоидов. Например, если пациент получал 60 мг морфина короткого действия + 30 мг дополнительно, то по новому расчету его суточная доза вырастает до 90 мг. Делим их на 6, и новая одноразовая доза будет равняться 15 мг.
Принцип редукции и снятия пациента с морфина. Бывает, что произошёл, например, распад опухоли, и у пациента больше ничего не болит. Надо снимать пациента с обезболивания. Дозировку морфина можно уменьшить или свести на нет, постепенно снижая суточную дозу на 25-30% каждые 2-3 дня, чтобы избежать синдрома отмены (абстиненции).